انجماد مفصل شانه، شانه یخ زده (کپسولیت چسبنده): عبارت است از درد و سفتی مفصل شانه که به سوی ناتوانی در حرکت دادن آن پیشرفت می کند، واژه جمود در این عبارت اشاره به درجه حرارت پایین و انجماد ندارد بلکه به معنی عدم انعطاف پذیری حرکتی در تاندون ها، بورس، کپسول مفصلی، عضلات، عروق خونی و اعصاب مرتبط با مفصل شانه است. این عارضه در همه سنین دیده می شود و همچنین میزان شیوع این بیماری بطور دقیق گزارش نشده است، اما گفته می شود که حدود ۲ تا ۵ درصد جمعیت را درگیر می کند. این بیماری بیشتر در خانم ها و مردان بالای 40 سال و جوانانی که ورزش های قهرمانی انجام می دهند شایع تر است. اگر بخواهیم بصورت ساده به این مفصل نگاه کنیم، مفصل شانه یک مفصل گوی و کاسه است که از سر محدب استخوان بازو (هومروس) و بخش مقعر از استخوان کتف (اسکپولا) تشکیل شده است. مفصل شانه طوری ساخته شده که بیشترین حرکت را بتواند برای ما ایجاد کند. در کنار این دامنه وسیع، ثبات هم نیاز است که توسط ساختارهای متعددی فراهم می شود. یکی از این ساختارها، بافت همبند محکمی است که این مفصل را احاطه می کند و به آن کپسول مفصلی می گویند. در شانه یخ زده، کپسول مفصلی شانه دچار التهاب می شود. برای همین به این بیماری کپسول چسبنده هم می گویند.
درجات یخ زدگی شانه:
- مرحله سفتی: در این مرحله هرگونه حرکت در شانه با درد همراه است و دامنه حرکتی شانه کاهش می‌یابد.
- مرحله یخ‌زدگی: این مرحله درد به تدریج از بین می‌رود، اما شانه سفت‌تر شده و حرکت دادن آن دشوارتر می‌شود.
- مرحله شل شدن شانه:در این مرحله، درد شانه تقریباً از بین رفته و شانه به تدریج طیف وسیع حرکتی خود را بدست می‌آورد.
علائم:
- درد شانه، درد بازو و گردن، ناتوانی در حرکت دادن بازو، گردن و شانه، احساس صدای سائیدگی یا چینی شکسته هنگام حرکت شانه، سفتی مفصل شانه: مشخصه این بیماری شروع درد خود بخودی و معمولاً بدون علت در شانه است، که به مرور و بصورت پیشرونده محدودیت حرکتی در مفصل را به دنبال دارد. یعنی ممکن است فرد بدون هیچ مشکلی شب بخوابد و صبح با درد شدید از خواب بیدار شود و موهایش را با درد شانه بزند یا به سختی کیف پولش را در جیب پشتی شلوار قرار دهد. این بیماران معمولاً با مشکلاتی از قبیل: درد در بازو و گردن، ناتوانی در حرکت دادن شانه، درد غیر قابل تحمل شانه، احساس صدای سائیدگی یا چینی شکسته هنگام حرکت شانه، سفتی مفصل شانه که مانع حرکت طبیعی شانه می شود. با کاهش حرکت شانه این سفتی افزایش می یابد، درد معمولاً خفیف شانه که به سوی درد شدید پیشرفت کرده و خواب و فعالیت طبیعی فرد را دچار اختلال می کند، درد با حرکت دادن شانه بدتر می شود. درد های شبانه و بیدار شدن از خواب هنگام حمله های حاد، درد در حرکت و همچنین حین حمله حاد آن در زمان استراحت و درد در عضلات پشت گردن و شانه مواجه هستند. ممکن است وضعیت قرارگیری شانه ها و کتف ها از حالت طبیعی خارج شود و مثلا شانه ها جلوتر از محل درست خود قرار بگیرند.
- مرحله اول: درد شروع شده است و با حرکت بیشتر می شود و البته در شب هم وجود دارد. محدودیت حرکتی در این مرحله حداقل است. معمولاً کمتر از سه ماه طول می کشد تا این مرحله سپری شود.
- مرحله دوم: در این مرحله ضخیم شدگی کپسول شروع شده و به دنبال آن محدودیت حرکتی بیشتر می شود. کم کم درد بیمار بیشتر می شود و حرکات در انتهای دامنه بسیار دردناک است. و بیماران در انجام حرکات روزمره با مشکل مواجه هستند. معمولاً ۳ تا ۶ ماه طول می کشد تا این مرحله سپری شود.
- مرحله سوم: درد به مرور کم می شود، اما محدودیت حرکتی باقی می ماند. ممکن است ضعف عضلات بازو و روتیتور کاف هم ایجاد شود. این مرحله ممکن است از ۳ تا ۱۸ماه طول بکشد.
- مرحله چهارم: محدودیت حرکتی بیماران، دیگر با درد همراه نیست و حرکات شانه به مرور بهتر می شود. بازگشت کامل دامنه حرکتی ممکن است ۳ تا ۶ ماه طول بکشد. گفته شده است که معمولاً بهبودی خود بخودی این بیماری، بطور متوسط، دو سال طول می کشد.
علت:
- پارکینسون
- بیماری های قلبی
- کم کاری یا پرکاری تیرویید
- افزایش بلغم در نواحی مفصل شانه
- ضربه یا جراحی در نزدیکی این مفصل
- بی حرکتی طولانی مدت مفصل مثلا به دنبال شکستگی ها یا التهاب تاندون های روتیتور کاف
- اختلالات هورمونی مثل دیابت؛ این بیماری به طور مشخصی با دیابت وابسته به انسولین در ارتباط است و این افراد ریسک بیشتری برای ابتلا به این بیماری دارند.
- در شانه یخ زده،کپسول مفصلی شانه ملتهب می شود و باند های ضخیم شده ای در بافت کپسول ایجاد می شود که موجب ضخیم شدن و سفت شدن آن و در نتیجه محدودیت فضای مفصلی می شوند. علامت شاخص این بیماری درد شدید و ناتوانی در حرکت دادن شانه، چه با استفاده از کمک و چه بدون آن است.
- آسیب ها یا التهاب های خفیف شانه، نظیر بورسیت یا تاندونیت، که با کمتر به کار بردن مفصل شانه تشدید می یابند. با کنترل به کار بردن مفصل شانه در عرض 10 الی 7 روز چسبندگی هایی (به صورت نوارهای بافتی محدود کننده حرکت) ایجاد می شود که این خود حرکت مفصل شانه را باز هم محدودتر می کند. پس از هفته ها کم حرکتی مفصل شانه، چسبندگی های مذکور به قدری پیشرفت می کند که به ناتوانی در حرکت دادن مفصل شانه می انجامد.
عوامل افزایش دهنده خطر:
- بی حرکتی
- دیابت شیرین
- بیماری عروق محیطی
- مشاغل نشسته و کم تحرک
- شرکت در ورزش های شدید یا پر برخورد
- نادیده گرفتن آسیب های خفیف شانه از قبیل بورسیت یا تاندونیت
- نامطلوب بودن وضعیت فعالیت های فیزیکی و پرداختن به ورزش های قهرمانی به طور نامنظم.
پیشگیری:
- اقدام به درمان طبی بورسیت و تاندونیت شانه شامل نرمش های شانه به منظور جلوگیری از تشکیل چسبندگی، انجام منظم نرمش های کششی.
- همانطور که در علت ها اشاره کردیم، بی حرکت بودن شانه و استفاده از دامنه حرکتی محدودی از شانه می تواند شما را مستعد یخ زدن! کند. مثلاً ممکن است بخاطر دردی که بعد از شکستن دستتان دارید، بازوی خود را به بدنتان بچسبانید تا کوچکترین حرکتی نداشته باشد! اما این برای سلامت شانه شما بدتر است چون تغذیه اجزای مفصل شما وابسته به حرکت مفصل است و شما با این کار تغذیه مفصل را مختل می کنید.
عواقب مورد انتظار:
- با درمان و توانبخشی معمولاً بهبود می یابد (ولی ممکن است بهبود آن چندین ماه به طول انجامد). برخی موارد آن به طور خود به خود بهبود می یابند.
عوارض احتمالی:
- درد و ناتوانی دائمی در حرکت دادن شانه، در صورت عدم درمان یا به تأخیر انداختن درمان، پارگی کپسول شانه در اثر ضعف بافتی وجود بافت جوشگاهی.
تشخیص:
- گرفتن MRI: در این مطالعه نسوج نرم شانه نیز بررسی می گردد و می تواند علل دیگر درد شانه مانند پارگی تاندون های کلاهک گرداننده شانه (روتاتور کاف) را نشان دهد.
- آرتروگرافی: در این روش با تزریق ماده حاجب درون مفصل به مطالعه مفصل شانه می پردازند در شانه یخ زده کم شدن حجم داخل مفصل و صاف و کم شدن حجم قسمت تحتانی کپسول مفصل دیده می شود.
- رادیوگرافی ساده (X-ray) : در گرافی ساده این بیماران نکته خاصی بجزء کم شدن دانسیته استخوان (بعلت عدم استفاده از شانه) وجود ندارد. گرفتن گرافی ساده می تواند در رد کردن علل دیگر محدودیت حرکات شانه مثل آرتروز مفصل شانه و … مفید باشد.
- انجام معاینات بالینی و گرفتن شرح حال از بیمار: تشخیص این ضایعه معمولاً بر اساس شرح حال و معاینه بیمار است. متخصص فیزیوتراپی غالباً بیماران مبتلا به شانه یخ زده را تا شروع مرحله در حال یخ زدن یا اوائل مرحله یخ زدگی ویزیت نمی‌کند. متخصص فیزیوتراپی جهت تشخیص افتراقی و حذف احتمال ابتلا به دیگر بیماری‌ها، بیمار را کاملاً معاینه می‌کند و سابقه پزشکی وی را به دقت بررسی می‌کند. متخصص الگوی ویژه کاهش دامنه حرکتی، موسوم به (الگوی کپسولی) را که یکی از عوارض رایج ناشی از یخ زدگی شانه است، ارزیابی می‌کند و ابتلا به عارضه‌های دیگری مانند دیابت، اختلال غده تیروئید و اختلال‌های خود ایمنی مرتبط با یخ زدگی شانه را مد نظر قرار می‌دهد. شرح حال و تاریخچه این بیماران معمولاً بصورت بالا می باشد. در معاینات بالینی معمولاً محدودیت حرکات مفصل در تمام جهات وجود دارد. هم حرکات غیر فعال (Passive) و هم فعال (Active) در بیماران دچار این بیماری محدود می گردد.
درمان طب نوین:
- آویختن دست به گردن: با استفاده از یک پارچه یا آتل ممکن است ناراحتی بیمار را تخفیف دهد.
- تزریق استروئید: تزریق کورتیکو استروییدها به داخل مفصل می تواند، بخصوص در مراحل اولیه، به کاهش درد و بهبود حرکات شانه کمک کند.
- انبساط مفصل: در این روش، مایع استریل را به داخل کپسول مفصلی تزریق می کنند تا بافت ها کشش پیدا کنند و در نتیجه حرکت آسان تر شود.
- دستکاری شانه: در این روش بیمار را بی هوش می کنند تا هیچ دردی احساس نکند و بعد متخصص شانه را در جهات مختلف حرکت می دهد تا بافت های سفت شده، کشیده و شل شوند.
- دارو درمانی: اگرچه سیر این بیماری خود بخود محدود شونده است، اما به دلیل محدودیت های طولانی مدتی که ایجاد می کند، نیازمند درمان، بلافاصله بعد از گذاشتن تشخیص است. استفاده از داروهای ضد درد مثل آسپرین و ایبوپروفن، می تواند به کاهش درد و التهاب کمک کند. در برخی موارد پزشک ممکن است دارو های ضد درد و ضد التهاب قوی تری تجویز کند.
- فیزیوتراپی: فیزیوتراپیبه عنوان اولین گزینه درمان، با هدف کاهش درد و افزایش دامنه حرکتی انجام می شود. فیزیوتراپیست تمریناتی را به شما آموزش می دهد که دامنه حرکتی شانه خود را زودتر بدست آورید. فیزیوتراپیست سعی می کند با استفاده از یکسری تکنیک های درمانی، گارد و اسپاسم عضلات پشتی را کاهش دهد تا بیمار احساس راحتی بیشتری داشته باشد. همچنین فیزیوتراپیست یکسری تمرینات را برای افزایش دامنه حرکتی به بیمار آموزش می دهد که باید از روز اول، ۳ تا ۵ نوبت در روز تکرار شوند. به علاوه، بهتر است بیمار مرتباً حرکات مفاصل دورتر از شانه (گردن، آرنج، مچ و انگشتان) را در کنار حرکت دادن شانه تا آستانه تحمل، انجام دهد، تا هم به گردش خون کمک کند و هم سلامت عضلات را حفظ کند. تمرینات کششی از تمریناتی است که از همان ابتدا بلافاصله بعد از کاهش التهاب، داده می شود و بعد به مرور با کمتر شدن درد و بهبود دامنه، تمرینات قدرتی هم اضافه می شود. فیزیوتراپیست شما ممکن است از الکتروتراپی و جریان های درمانی هم برای کاهش درد استفاده کند. معمولاً از گرمای مرطوب برای گرم کردن بافت استفاده می شود تا تحمل تمرینات و تکنیک ها برای بیمار آسان تر شود. همچنین ممکن است در پایان تمرینات از یخ استفاده شود تا درد را کاهش دهد. ممکن است از گرمای عمقی هم برای کاهش درد و افزایش دامنه حرکتی استفاده کرد. توانبخشی این بیماری معمولاً طولانی است و صبر و همکاری بیمار یکی از مهم ترین عوامل تعیین کننده طول مدت درمان و موفقیت آمیز بودن آن است.
- جراحی: جراحی به ندرت برای شانه ی یخ زده انجام می شود. اما اگر هیچ راه دیگری بعد از 3 ماه جواب ندهد، ممکن است برای برداشتن چسبندگی ها از داخل مفصل شانه استفاده شود. این جراحی معمولاً به صورت آرتروسکپی انجام می شود، یعنی برش های جراحی کوچکی زده می شود و یک میله چراغ دار را وارد مفصل می کنند و به وسیله آن جراحی را انجام می دهند. بعد از جراحی، فیزیوتراپی برای حفظ حرکات بدست آمده طی جراحی، ضروری است. مدت زمان بهبودی بعد از جراحی ممکن است ۶ هفته تا ۳ ماه طول بکشد. و البته شرکت فعال بیمار در برنامه توانبخشی مهم ترین عامل برای بازگشت توانمندی ها است.
درمان طب سنتی:
- زالو درمانی اطراف مفصل شانه.
- درمان طب سوزنی نیز بسیار موثر است.
- روغن مالی با روغن های گرم نظیر سیاهدانه و بادام تلخ و … و گرم کردن موضع با حوله و اتو.
- استفاده از انفیه کندش (مراقب باشید با شکم خالی استفاده نکنید)
- برای برطرف کردن انجماد مفاصل باید کنجد را بکوبید و در آب بجوشانید و جداگانه نیز مرزنجوش را در آب بپزید، بعد آب کنجد و مرزنجوش را با هم مخلوط کرده و دایم موضع را با آن ماساژ دهید.
داروها:
- سولینداک
- داروهای ضد التهابی غیر استروئید، تزریق کورتون و مواد بیحس کننده موضعی به داخل مفصل برای کاهش درد و التهاب، برای درد خفیف استفاده از داروهای بدون نسخه، نظیر آسپرین ممکن است کافی باشد.
فعالیت های بدنی:
- درمان فیزیکی و نرمش های غیر فعال شانه، پس از بهبود علائم هرچه سریعتر فعالیت های طبیعی خود را از سر بگیرید.
- باز کردن شانه به صورت خوابیده: در این حرکت سعی کنید دست تان را بالای سر ببرید و به این صورت دامنه حرکتی آن را افزایش دهید. برای انجام این کار اول روی یک سطح صاف بخوابید. یک میله یا چوب به اندازه تقریبی یک متر پیدا کنید، در حالی که روی زمین به روی کمر خوابیده اید، این میله یا چوب را با دو دست بگیرید. طوری میله را بگیرید که فاصله دو دست تان از هم به اندازه عرض شانه هایتان باشد. دست را کاملاً صاف کنید. یعنی دست از آرنج خم نشود. در شروع حرکت دست ها و میله ای که در دست نگه داشته اید باید نزدیک به بدن باشند. حالا حرکت را به این صورت انجام دهید که دست ها را هم زمان با هم بلند کنید و همین طور که آن ها را صاف نگه داشته اید، روی سر (رو به روی صورت) و بعد بالای سر ببرید. این کار را طوری انجام دهید که حرکت را شانه ای که آسیب دیده است کنترل کند و به این ترتیب تحت کشش و کمی تنش قرار گیرد. تا جایی این حرکت را ادامه دهید که دیگر احساس کنید ادامه آن برایتان دشوار است. البته دردی نباید همراه آن باشد. حالت کشش دست را ۲۰ تا ۳۰ ثانیه حفظ کنید. این حرکت را ۳ بار تکرار کنید.
- کشش بخش عقب شانه: ابتدا صاف بایستید. بعد دست شانه ای که آسیب دیده است را صاف کنید و بالا بیاورید تا هم ارتفاع با شانه شود. دست باید در جهتی باشد که شست دست به سمت بالا قرار بگیرد. حالا دست شانه آسیب دیده باید به سمت شانه مخالف حرکت داده شود. برای این کار باید از دست شانه ای که سالم است کمک بگیرید. با کمک دست سالم، دست آسیب دیده را به سمت شانه مختلف حرکت دهید. حداکثر کشش در این حرکت زمانی اتفاق می افتد که دست تا حد امکان به شانه مخالف نزدیک باشد. البته لازم نیست حتماً تا آن جا دست تان را حرکت دهید. در واقع حرکت در جایی که دیگر احساس می کنید کشش به اندازه کافی رسیده است (یعنی بیشتر از آن برایتان خیلی سخت می شود) باید انجام شود. دست را در حالت کشش و نقطه انتهای حرکت، حدود ۲۰ تا ۳۰ ثانیه نگه دارید و بعد به حالت اول برگردانید.
- بالا بردن دست به کمک دیوار: در این حرکت هم قرار است دست شما بالای سر حرکت کند و کشش در این جهت انجام شود. ولی این بار کمی متفاوت و البته به کمک دیوار، برای انجام این حرکت، رو به روی دیوار بایستید. حالا دست شانه ای که آسیب دیده است را روی دیوار بگذارید. دست را به آرامی روی دیوار بکشید و بالا بیاورید. این کار را تا جایی ادامه دهید که کشش مناسبی در مفصل احساس کنید. دقت کنید که دردی نباید ایجاد شود. وقتی به این نقطه رسیدید، ۲۰ ثانیه کشش را حفظ کنید. بعد بدن تان را ۹۰ درجه بچرخانید ولی همچنان دست را روی دیوار نگه دارید. یعنی وضعیت بدن تان نسبت به دیوار این طور می شود که دست آسیب دیده همچنان روی دیوار و بالای سر قرار می گیرد در حالی که دست دیگر از دیوار کاملاً دور می شود. یعنی از پهلو به سمت دیوار می ایستید. این حالت را هم ۲۰ ثانیه حفظ کنید و بعد به حالت اولی برگردید. این کار را ۳ بار تکرار کنید. این کار را سه بار تکرار کنید. برای راحتی بیشتر کار و از بین رفتن درد احتمالی مفصل شانه هم می توانید ارتفاعی که در آن دست را نگه داشته اید کمی پایین تر بیاورید. یعنی دست آسیب دیده پایین تر از ارتفاع شانه به سمت مخالف بدن حرکت کند.
- چرخش داخلی مفصل شانه به کمک تخت یا میز: برای انجام این حرکت اول از همه به یک صندلی و بعد هم به یک میز یا تخت یا یک سطح صاف دیگر نیاز دارید. ارتفاع صندلی و میز هم باید با هم متناسب باشد. طوری که وقتی روی صندلی می نشینید، ارتفاع میز بالا تر از سطح آرنج تان باشد (یا در همین حدود). صندلی را کنار میز بگذارید و روی آن بنشینید. دست شانه ای که آسیب دیده است را از مفصل شانه باز کنید و روی میز بگذارید. آرنج را هم خم کنید و زاویه ۹۰ درجه به آن بدهید. در این حالت باید دست تان از آرنج تا کف دست، روی میز قرار گرفته باشد. حالا در حالی که دست را در همین موقعیت نگه داشته اید، به سمت جلو و پایین خم شوید. خم شدن را از انتهای کمر انجام دهید و سعی کنید کمرتان انحنا پیدا نکند. تا جایی پایین بروید که احساس کشش در شانه کنید. این حالت را به مدت ۲۰ ثانیه حفظ کنید و بعد بالا و به حالت اول برگردید. این کار را ۳ بار تکرار کنید.
- کشش دست از پشت به کمک دست دیگر: در این حرکت قرار است شما دست آسیب دیده تان را از پشت کمر به کمک یک حوله یا دستمال بالا بکشید. پس یک دستمال نیاز دارید. دستمال، طناب یا حوله و … آنقدری باید بلند باشد که بتوانید یک سر آن را با دست آسیب دیده از پشت کمر و سر دیگر آن را با دست دیگر از بالای شانه بگیرید. یعنی تقریباً به اندازه دو برابر ارتفاع بالا تنه تان باشد. دستمال از سمت شانه ای که سالم است به پشت کمر بیندازید و سر آن را با همان دست نگه دارید. سر دیگر دستمال که الان انتهای کمرتان قرار گرفته است را با دست آسیب دیده بگیرید. حالا در حالی که هر دو سر دستمال را در دست نگه داشته اید، سعی کنید با کمک دست سالم، دست آسیب دیده را از پشت به سمت بالا بکشید. دست آسیب دیده باید از آرنج خم شده باشد. این حرکت باعث می شود که دست آسیب دیده هم زمان که به سمت شانه مخالف حرکت می کند، به سمت بالا هم بیاید. این کار را تا جایی انجام دهید که احساس کشش در مفصل شانه کنید. البته درد نباید در کار باشد، همان طور که در همه حرکات کششی این اصل برقرار است. در حین انجام این حرکت کمر را صاف و مستقیم نگه دارید. اگر کمر خم شود، کشش کمتری در شانه ایجاد می شود و اثر گذاری این حرکت کمتر خواهد بود. زمانی که دست به کشش مناسب می رسد، آن حالت را ۲۰ تا ۳۰ ثانیه حفظ کنید و بعد دست را به حالت اول، یعنی پایین و پشت کمر، بیاورید. این کار را ۳ بار تکرار کنید.
- کشش جلوی شانه با استفاده از چارچوب درب: در داخل یکی از چارچوب های در خانه تان بایستید. یک پا را کمی جلوتر بگذارید. حالا کف دست ها را به سمت جلو نگه دارید و آن ها را روی چارچوب در قرار دهید. دست ها کاملاً صاف باشند و آرنج خمیده نشده باشد. حالا به آرامی به سمت جلو متمایل شوید. در این موقعیت احساس کشیدگی در مفصل شانه خواهید داشت. وقتی به کشش مناسب رسیدید، آن حالت را ۲۰ تا ۳۰ ثانیه حفظ کنید و بعد به حالت اول برگردید. این کار را ۳ بار تکرار کنید.
- کشش داخل شانه در حالت خوابیده و به کمک دست دیگر: برای انجام این حرکت اول باید به پهلو روی زمین یا تخت دراز بکشید. شانه ای که آسیب دیده است باید به سمت پایین باشد. حالا دست شانه ای که آسیب دیده است را به سمت بیرون حرکت دهید و باز کنید. زاویه بازو با بدن در این حالت باید ۹۰ درجه شود. بازو از مفصل شانه تا آرنج کاملاً باید با سطح در تماس باشد. مراقب باشید شانه از زمین بلند نشود. دست را همان طور که روی زمین نگه داشته اید، از آرنج به اندازه ۹۰ درجه خم کنید و به سمت بالا ببرید. طوری که نوک دست به سمت بالا و سقف قرار بگیرد. حالا به آرامی دست را از مفصل شانه (یعنی در واقع بازو را از مفصل شانه) بچرخانید و دست را به سمت سطحی که روی آن خوابیده‌اید حرکت دهید. مراقب باشید دست از آرنج زاویه ۹۰ درجه اش حفظ شود. تا جایی دست را پایین بیاورید که احساس کشش در مفصل را متوجه شوید. وقتی به نقطه کشش مناسب رسیدید، آن حالت را ۲۰ تا ۳۰ ثانیه حفظ کنید. بعد دست را به حالت اول، یعنی خم شده و به سمت بالا، برگردانید. این حرکت را ۳ بار تکرار کنید.
رژیم غذایی:
- رژیم خاصی نیاز نیست استفاده از مکمل های ویتامینی و مواد معدنی کمک کننده نیست مگر اینکه بیمار قادر به دریافت رژیم غذایی تعادل طبیعی نباشد.